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受付番号： 作成日時：
私は、本書面に記載された内容を確認し、下記条件について十分に理解した上で同意いたします。
| プラン | |
|---|---|
| 氏名（漢字） | |
| 氏名（カタカナ） | |
| 電話番号 | |
| メールアドレス | |
| 郵便番号 | |
| 住所 | |
| 申込日 | 2026-08-23 |
| 金融機関名 | |
|---|---|
| 支店名 | |
| 口座番号 | |
| 預金種目 | |
| 口座名義人名（カタカナ） |
お客様よりご提供いただいた個人情報は、お申込み内容の確認、キャッシュバックのお支払い手続き、お客様へのご連絡、法令に基づく対応に限り利用します。法令に基づく場合を除き、お客様の同意なく第三者へ提供することはありません。
条件同意書 Ver.1.3 / 受付番号：